高額療養費制度は、ひと月に医療機関等に支払った医療費が高額になった場合に、所得に応じて定められた自己負担限度額を超えた分が払い戻される制度です。
今回の見直しでは、制度全体の持続可能性の確保の観点から、低所得の方の負担に配慮しつつ、主に療養期間が短期の方に追加のご負担をお願いする一方で「多数回該当」の金額を維持するとともに、長期にわたり治療を継続されている方がご不安に感じる「将来の医療費負担」に見通しを立てやすくなるよう、新たに年単位の上限額「年間上限」を設けるなど、長期療養者や低所得者へのセーフティネット機能を強化しています。なお、今回の制度改正に伴い、当組合独自の付加給付制度の変更はございません。
下記に令和8年8月からの具体的な変更点を記載いたしますので、ご確認いただきますようお願い致します。
【変更点①】 自己負担限度額の変更
・70歳未満の方
※1 多数回該当とは、直近12か月の間に高額療養費に該当した月が3か月以上ある場合は、4か月目以降は自己負担限度額がさらに軽減される仕組みです。
※2 総医療費とは、保険適用される診察費用の総額（10割）です。
※3 被保険者が住民税の非課税者で、かつ、区分ア、イに該当しない方
※4 年間上限額は、毎年8月から翌年7月までの12か月間の合計を対象とします。
※5 標準報酬月額が15万円以下であることが確認できた方は、年間上限41万円を適用し、令和9年8月以降に償還払いとします。
・70歳以上75歳未満の方
※6 被保険者が住民税の非課税者で、かつ、現役並み所得者に該当しない方
※7 被保険者とその扶養家族すべての方の収入から必要経費・控除額を除いた後の所得がなく、かつ、現役並み所得者に該当しない方
※8 標準報酬月額が15万円以下であることが確認できた方は、年間上限41万円を適用し、令和9年8月以降に償還払いとします。
【変更点②】 高額療養費の年間上限の新設
高額療養費の月単位の自己負担は、将来にわたり制度を維持するため、医療費の伸びや所得に応じて負担いただきますが、医療費の自己負担について、新たに年単位の上限額「年間上限」（毎年8月から翌年7月までの期間）が設けられます。
月ごとの自己負担額が積み上がっても、年間の上限額に達した後、それ以上の医療費については、健康保険組合から還付を受けることができます。
【参考資料】
