仕事と医療費払いのしくみ

健保組合には、大きく分けて2つの事業があります。主として医療にかかわる「保険給付」と、皆さんの健康増進のための「保健事業」です。

医療費などの保険給付を行います

皆さんや家族にとって、健康保険がいちばん身近に感じられるのは、医療を受けるときでしょう。保険証を提示すれば、病気やケガ（仕事上や通勤途上以外）の治療が、健康保険を扱う全国の病院や医療機関でうけられます。また、出産時、死亡時にも保険給付があります。

給付には健康保険法で決められた法定給付と、それぞれの組合が、組合会にはかって規約として定め、独自に行っている付加給付があります。

健康を守るための保健事業を行います

健康の保持・増進、健康づくり、疾病予防などを目的として健保組合の実情に応じ、特色ある事業が実施されています。

当健保組合では、これらの事業をJスクエアの他の福利厚生事業と一体とし、効率的な運営を目指しています。

平成27年度より「データヘルス計画」（健診・レセプト情報等のデータ分析に基づいて保健事業をPDCAで効果的・効率的に実施するための事業計画）の実施が義務付けられました。

1.第一期データヘルス計画(H27年度~29年度）の成果と反省（概要）


成果と反省	概要・結果等
1.特定健診受診率の目標未達	国の目標（H29年度）90%→ JTB健保：88.3%
2.特定保健指導実施率の目標達成	国の目標（H29年度）60%→ JTB健保：62.5%
3.医療費分析による課題の抽出 (1)生活習慣病重症化予防の強化策不足 (2)30代からの生活習慣病医療費増加対策の強化	(1)医療費分析による医療費順位から事業主との連携による受診勧奨の強化 ①消化器（歯科含）②内分泌（糖尿脂質異常等） ③呼吸器（風邪花粉等）④循環器（高血圧血管障害等）・勧奨通知による受診率：15.3%と少ない (2)肥満割合は60代をピークに他健保組合と比較して、医療費とともに肥満率が高い。運動勧奨プログラム加重等検討必要。
4.婦人がん検診受診率の向上	・厚労省（2013年）の子宮がん健診：37.7%、マンモグラフィー検査36.4%と比較して、JTB全受診20.6%と低い。
5.禁煙外来サポートの強化	・H28年度喫煙者（3786人17.5%）、サポート利用者9名（対象者中2%）と利用者が少ない。
6.事業主別医療費データ分析による事業主訪問	・医療費分析データを作成し首都圏中心に事業主訪問、重症化予防勧奨協力依頼の実施。

2.第二期データヘルス計画（2018年度~2023年度）策定にあたって（基本方針）
医療費、健診データの共有等による事業主とのコラボ事業の推進を強化し、課題解決を推進する。

課題（抜粋）	具体的な事業例（抜粋）＊保健事業予算（別表）
1.特定健診受診率の目標達成	・被保険者及び扶養者への受診勧奨アプローチの検証検討を行う。＝受診勧奨100%、特定健診受診率90%の達成
2.生活習慣病を要因とした高額療養費対象者への受診勧奨の強化	・医療費全体の41%を占める重症化疾患の治療放置対象（1082人）に対して更なる勧奨通知を行う。＝勧奨通知100%と医療費の削減を実施する。＝若年層に対する運動勧奨プログラムを新たに創設し、運動習慣、健康リテラシーの向上を促す。＝メタボ予備群となる年代層の分析を行う。
3.婦人がん検診受診率の向上	・受診勧奨通知の強化促進を行う。
4.禁煙サポートの加重	・従来の禁煙外来補助額を倍増しサポート強化を実施する。目標：喫煙率：17.5%→ 14%以下
5.医療、健診データの分析強化	・継続して医療費データ分析を行い、事業主と健保、医療機関、外部機関と連携し健康増進事業を遂行する。

このような流れで医療費が支払われます

皆さんが保険証で診療をうけると、病院では、その治療費を1ヵ月分まとめて、健保組合に請求し、支払を受けるのがたてまえです。

しかし、全国には何万もの病院があり、健保組合等も何千もあります。それが個々に請求し､支払をしていたのでは、事務が大変繁雑になってしまいます。

そこで､実際には「社会保険診療報酬支払基金」という機関を通して請求・支払をすることになっています。

支払基金では病院から回ってきた請求明細書をチェックし、健保組合に請求してきます。支払も、健保組合が支払基金に支払い、支払基金から各病院に支払われることになります。

※高額療養費や一部負担還元金、家族療養付加金の支払い時期が診療月の3ヵ月後になるのは、このように、医療費の請求が支払基金を経由して健保組合に届くようになっているからです。