給付に関する手続き一覧表
給付に関する手続き書類
※請求書等の書類は、本人より直接当組合に提出です。
| No. | 用途 | 届出書名 | 添付書類 |
| 201 | やむを得ず保険証を提示できなかったときや保険医以外の医療機関にかかったとき |
療養費支給申請書（国内用）
|
①診療明細書（原本） ②領収書（原本） |
| 201 | コルセット・ギブス・義眼代等の治療用装具を装着したとき |
療養費支給申請書（国内用）
|
①医師の装具装着証明書（原本）（治療用装具が必要である旨が記載されたもの） ②領収書（原本）（作成した装具の内訳がわかるものを含む） ③作成した装具の写真（靴型装具作成の場合のみ） |
| 201 |
小児弱視等の治療用眼鏡・コンタクトレンズを購入したとき ※9歳未満の被扶養者が対象 |
療養費支給申請書（国内用）
|
①保険医の作成指示書（原本）及び検査結果（原本） ②領収書（原本）（弱視治療用眼鏡代金（フレーム代、レンズ代等）の具体的な但し書きの記載があるもの） |
| 201 | 弾性着衣等を購入したとき |
療養費支給申請書（国内用）
|
①弾性着衣等装着指示書（原本） ②領収書（原本） |
| 204 | はり・きゅう代を全額支払ったとき |
療養費支給申請書（はり・きゅう用）
|
①保険医の施術同意書（原本）（初回の申請及び6ヵ月ごとの申請に提出が必要） ②領収書（原本）（患者氏名、施術日、領収印のあるもの） ③施術報告書（写し）（施術報告書交付料が算定されている場合に必要） ④往療状況確認書（原本）（往療の施術を受けた場合に必要） |
| 205 | マッサージ代を全額支払ったとき |
療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）
|
①保険医の施術同意書（原本）（初回の申請及び6ヵ月ごとの申請に提出が必要） ②領収書（原本）（患者氏名、施術日、領収印のあるもの） ③施術報告書（写し）（施術報告書交付料が算定されている場合 に必要） ④往療状況確認書（原本）（往療の施術を受けた場合に必要） |
|
207 ① |
出産したとき（直接支払制度利用し、差額が発生した場合・付加金申請の場合） |
出産育児一時金・付加金支給請求書（直接支払制度利用者分）
|
①直接支払制度を利用する旨の同意書（写し） ②医療機関発行の領収書（写し）・出産費用明細書（写し）（出産費用の総額・領収印の押印・参加医療補償制度加入機関印の押 印があるもの） |
|
207 ② |
出産したとき（直接支払制度を利用しなかった場合） |
出産育児一時金・付加金支給請求書（直接支払制度非該当者分）
|
①直接支払制度を利用しない旨の同意書（写し） ②医療機関発行の領収書（写し）・出産費用明細書（写し）（出産費用の総額・領収印の押印・参加医療補償制度加入機関印の押印があるもの） 【海外での出産の場合】 ②医療機関発行の領収書（原本） |
| 209 | 亡くなったとき |
埋葬料（費）請求書
|
①死亡診断書（写し）または埋葬（火葬）許可証（写し）または死体検案書（写し） ②埋葬にかかった費用の領収書（原本）（家族がいない場合） 【被扶養者以外の家族が申請する場合】 ・別居・・・戸籍謄本（原本） |
| 212 |
医療費が高額になる可能性があり、窓口での支払いを軽減したいとき ※事前に申請 |
健康保険限度額適用認定申請書
|
なし |
※請求書等の書類は、必ず会社（事業主）の人事・総務部を通して提出です。
| No. | 用途 | 届出書名 | 添付書類 |
| 202 |
海外の医療機関等で診療を受けたとき ※治療を目的として海外へ行った場合は対象外 |
療養費支給申請書（海外用）（医科）
|
①診療内容明細書（原本） ②領収明細書（原本） ③領収書（原本）※外国語記載の場合は翻訳も添付 |
| 203 |
海外の医療機関等で診療を受けたとき（歯科） ※治療を目的として海外へ行った場合は対象外 |
療養費支給申請書（海外用）（医科）
|
①歯科診療内容明細書（原本） ②領収明細書（原本） ③領収書（原本）※外国語記載の場合は翻訳も添付 |
| 206 |
業務外の病気やけがで働けなくなったとき ※支給条件あり |
傷病手当金請求書
|
【事業主が添付するもの】 ①出勤簿（写し） ②給与明細書（写し） |
| 208 |
出産のために会社を休み、給料がもらえないとき ※支給要件あり |
出産手当金請求書
|
【事業所で添付するもの】 ①出勤簿（写し） ②給与明細書（写し） |
