被保険者が退職・死亡したとき

被保険者が退職したときや死亡したときには、資格喪失届を提出する必要があります。
資格喪失届は、被保険者の資格がなくなったことを届出るものですから、届出が遅れると納める必要のない保険料が計算されたり、資格がないのに誤って保険給付を受ける原因になります。

転籍者を送り出したとき、健康保険に加入していた人が社会保険に加入できない勤務形態に変わったときも含みます。

届書の様式

 健康保険被保険者資格喪失届（2部提出）

届け出る人

事業主

添付書類

・健康保険被保険者証（社員本人分+被扶養者全員分）　　※2025年12月1日までは添付
・死亡診断書、または埋葬許可書の写し（被保険者死亡の場合）。

提出時期

退職・死亡した日の翌日（資格喪失日）から５日以内（健保組合必着）。
退職日より前に提出したり、出し忘れて５日をすぎてから提出したりすることがないよう、退職・死亡の翌日にその事実が確認できたら直ちに届書を提出しましょう。

その他留意点

健康保険証をなくして添付できないときは、「紛失届」が必要です。 　

【 記入例 】
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補足説明

（　　月分）：
資格喪失日の月を書きます。資格喪失日の月が異なる場合には、月毎に分けて、別用紙に記載します。

健康保険証・記号：
あなたの事業所の証の記号（最大4ケタ）を書きます。

資格喪失年月日 （和暦）：
退職日または死亡日の翌日です。

退職日（和暦）：
確認のため退職日も必ずご記入ください。
＊「資格喪失年月日」と「退職日」とを、同じ日で書いたり、また「資格喪失年月日」の翌日が「退職日」と逆に書いたり、などの誤りが多いので、必ず見直してください。
　
資格喪失原因 ：
・１．退職、２．死亡、３．その他　のいずれかを〇で囲んでください。
・３．その他を〇で囲んだときは、（　　　）内に、「勤務形態変更」「社保不適」など、その原因を具体的に記入してください。

標準報酬月額：
退職時の標準報酬を記入してください。

性　別 ：
男、女の該当する方に〇をつけてください。

保険証返納：
・添付、紛失、遅延のいずれかを〇で囲んでください。
・紛失のときは、紛失届を添付してください。
・遅延のときは、返納予定日を記入ください。

備　考：
退職後の健康保険として「国民健康保険に加入する」あるいは「家族の扶養者になる」といった選択があります。これらの加入手続きに「健康保険資格喪失証明書」が必要となります。備考の資格喪失証明書要の欄に〇を記入してください。

事業所名称・住所、事業主氏名、担当者氏名：
・事業所の事業所名称は会社名で、事業主氏名は社長・会長・理事長・委員長またはその代理人となります。
・担当者氏名、電話番号もご記入ください。