払い戻しを受けたいとき

やむを得ず保険証を持たずに診療を受けた場合や海外で診療を受けた場合は、いったん全額をたてかえ、あとで健康保険組合から払い戻しを受けられます。

療養費

立替払いした医療費は「療養費」として支給されます

旅先で急病になったり、救急車で運ばれた場合など、保険証を持たずに受診したときなどは、とりあえず医療費の全額を自分で払わなければなりません。

この場合あとで、健保組合に申請して払い戻しを受けることができます。このような給付を「療養費」といいます。

「療養費」の場合、かかった費用の全額が給付されるとは限りません。健康保険で認められている治療方法と料金に基づいて計算し、戻ってくるのはその額の7割です。もちろん、最終的に自己負担が 25,000円以上であれば、当健保組合の付加給付(一部負担還元金・家族療養付加金)の対象になります。

療養費を請求するときは領収書など(下表)が必要です。必ずもらってください。

医療の内容 払い戻される額 必要な書類
やむを得ず保険証を提示できなかったときや保険医以外の医療機関にかかったとき 健康保険の療養の給付の範囲内で査定された額の7割(6歳未満の義務教育未就学児8割)

・「療養費支給申請書(国内用)」

・診療明細書(原本)

・領収書(原本)

海外の医療機関等で診療を受けたとき
※治療を目的として海外へ行った場合は対象外
健康保険の療養の給付の範囲内で算定した額の7割(6歳未満の義務教育未就学児8割)(支払った費用が下回った場合は実際にかかった費用の組合負担分)

・「療養費支給申請書(海外用)」(医科)

・「療養費支給申請書(海外用)」(歯科)

・診療内容明細書(原本)

・歯科診療内容明細書(原本)

・領収明細書(原本)

・領収書(原本)
※外国語記載の場合は翻訳も添付

輸血(生血)の血液代 輸血(生血)を受けるときの血液代としての基準料金の7割
(6歳未満の義務教育未就学児8割)

・「療養費支給申請書」

・輸血証明書(原本)

・領収書(原本)

コルセット・ギブス・義眼代等の治療用装具を装着したとき 基準料金の7割(6歳未満の義務教育未就学児8割)

・「療養費支給申請書」

・医師の装具装着証明書(原本)
〔治療用装具が必要である旨が記載されたもの〕

・領収書(原本)
〔作成した装具の内訳がわかるものを含む〕

・作成した装具の写真(靴型装具作成の場合のみ)

小児弱視等の治療用眼鏡・コンタクトレンズ
※9歳未満の被扶養者が対象
作成・購入額の7割(6歳未満の義務教育未就学児8割)(但し法で定めた上限額があります)

・「療養費支給申請書」

・保険医の作成指示書(原本)及び検査結果(原本)

・領収書(原本)
〔弱視治療用眼鏡代金(フレーム代、レンズ代等)の具体的な但し書きの記載があるもの〕

弾性着衣等を購入したとき 購入額の7割(但し法で定めた上限額があります)

・「療養費支給申請書」

・弾性着衣等装着指示書(原本)

・領収書(原本)

はり・きゅう・マッサージ代 基準料金の7割(6歳未満の義務教育未就学児8割)

・「療養費支給申請書」(はり・きゅう用)

・「療養費支給申請書」(あんま・マッサージ用)

・保険医の施術同意書(原本)
〔初回の申請及び6ヵ月ごとの申請に提出が必要〕

・領収書(原本)
〔患者氏名、施術日、領収印のあるもの〕

・施術報告書(写し)
〔施術報告書交付料が算定されている場合に必要〕

・往療状況確認書(原本)
〔往療の施術を受けた場合に必要〕

 

旅行先などで急病やケガのために病院などで診療をうけた場合

保険証を持たないで受診した場合、自由診療といって保険で受診した金額より高い額(2倍くらい)を請求されることがありますが、健保組合からの支払いは保険証で受診したときの額となりますのでご注意ください

健康診断や歯科矯正および歯科材料で白金・合金・14Kををこえる金合金、白金加金等を使った場合は自己負担になります。

手続き方法

療養費支給申請書  に診療明細書、領収書を添えて健保組合に提出してください。

支払い方法

請求者の銀行口座に振込みます

海外で診療を受けたとき

海外で受診したときは海外療養費が支給されます

被保険者や被扶養者(家族)が海外に在住中、または旅行中に医師にかかった場合の費用も、申請すれば海外療養費として支給されます。

ただし、健康保険の医療基準はあくまでも日本国内の事情に合わせています。支払った金額が全額治療費として認められない場合もあります。またお子さんで、入学前の検診や虫歯予防のフッ素塗布等は給付の対象になりません。

療養を目的に外国にいった場合は療養費の支給対象から外されます。

手続き方法

・医科診療の場合、 療養費支給申請書(海外用) を記入し、受診した病院で発行される 診療内容明細書  、領収書(原本)を添えて所属事業所を経由して健保組合に提出してください。

・歯科診療の場合、療養費支給申請書(海外用) を記入し、受診した病院で発行される 診療内容明細書  歯科診療内容明細書 、領収書(原本)を添えて所属事業所を経由して健保組合に提出してください。
*診療内容明細書が外国語で書かれている場合は、日本語の翻訳と翻訳者の氏名・住所も記載してください。

治療用装具等

コルセット・ギブス等の治療用装具費のたてかえも費用が払い戻されます

  1. コルセット、ギブス、サポーター、義眼等の治療用装具の費用は医師が治療上認めた場合、実費に相当する標準価格が支給されます(原則として、耐用年数内での同一装具の作成は支給対象となりません)
  2. 輸血(生血)の血液代は支給されますが、家族が提供した生血分は支給されません。
  3. あんま、マッサージ代は医師の指示のもとに、これらの手当をうけた場合に限ります。
  4. はり、きゅうは医師の治療をうけても、治療効果が得られなかった場合に限ります。
  5. 感染症予防法で隔離されたときの食費、薬代。原則として公費負担ですが、自己負担となった場合に支給されます。
手続き方法

療養費支給申請書(国内用)に治療用装具が必要である旨が記載された医師の装具装着証明書(原本)と領収書(原本)〔作成した装具の内訳がわかるものを含む〕と作成した装具の写真(靴型装具作成の場合のみ)を添えて健保組合に提出してください。

はり・きゅう、あんま・マッサージ代は専用の 療養費支給申請書(はり・きゅう用) 又は 療養費支給申請書(あんま・マッサージ用) に保険医の施術同意書(原本)〔初回の申請及び6ヵ月ごとの申請に提出が必要〕と領収書(原本)〔患者氏名、施術日、領収印のあるもの〕と施術報告書(原本)〔施術報告書交付料が算定されている場合に必要〕と往療状況確認書(原本)〔往療の施術を受けた場合に必要〕を添えて健保組合に提出してください。

支払い方法

請求者(被保険者)の銀行口座に振込みます。

治療用眼鏡・コンタクトレンズを作ったとき

9歳未満の小児が弱視、斜視及び先天白内障術後の屈折矯正の治療用として眼鏡やコンタクトレンズを作成または購入した場合、療養費の支給対象になります。実際に支払った金額の7割(義務教育未就学児は8割)が支給されます(法で定める上限があります)。詳細は健保組合にお問い合せください。

また、治療用眼鏡などの更新については、5歳未満は1年に1回、5歳以上9歳未満は2年に1回、支給の対象となります。

斜視の矯正などに用いるアイパッチ及びフレネル膜プリズムについては健康保険の対象外とします。

手続き方法

療養費支給申請書(国内用) に担当保険医の作成指示書(原本)及び検査結果(原本)〔処方箋、眼鏡の屈折度が記載されたもの〕と購入した際の領収書(原本)〔弱視治療用眼鏡代金(フレーム代、レンズ代等)の具体的な但し書きの記載があるもの〕を添えて健保組合に提出してください。

支払い方法

請求者(被保険者)の銀行口座に振込みます。

移送費

重い病気やケガなどで歩行が困難な時や、転院の必要があり寝台ハイヤー等を利用した時に次の3つの要件を満たしていると健保組合が判断した時に支給されます。

支給条件
  1. 適切な保険診療をうけるためのものであること。
  2. 移動を行うことが著しく困難であること。
  3. 緊急その他やむを得ないものであること。
    ※旅行中に足を骨折し旅先の病院に入院、その後、自宅に近い病院に転院した際の転院に伴う移送費については支給されません。
支給金額
  1. 支給額は、最も経済的な通常の経路及び方法によって移送された場合の費用として、健保組合が算定した額を全額、被保険者、被扶養者とも支給します。
  2. 自動車、電車、汽車、寝台ハイヤーなどの交通機関を利用したときは、その運賃。
  3. 医師や看護婦の付添いを必要とする場合は、医学的管理が必要であったと医師が判断する場合に限り、原則として1人までの付添人の交通費及び日当などの人件費。
手続き方法

移送費申請書 と領収書を添えて健保組合に提出してください。

支払い方法

請求者(被保険者)の銀行口座に振込みます。