病気やけがをしたとき

業務外での病気、ケガなら全国の病院でかかれます

健康保険で治療をうけられる病気やケガは、業務上や通勤途上の原因以外によるものに限られています。また、健康保険で治療をうけられる病気やケガとは医師が診察し、治療の必要があると判断した場合です。ですから、単なる疲労、美容整形、正常な出産、健康診断などには健康保険は使えません。 　病院や診療所に保険証を提示すれば、医療費の一部を自己負担するだけで治療をうけることができます。これを｢療養の給付｣（被保険者の場合）･｢家族療養費｣（被扶養者の場合）といいます。また、医師の処方箋があれば、保険を扱っている薬局（保険薬局）で薬を調剤してもらえます。

自己負担額と付加給付

保険証で受診すると、医療費の３割（※６歳未満は２割）を病院に支払います。１件の請求書につき（診療月、医療機関、入院通院別）支払った額が１ヶ月50,000円を超えた場合、その超えた金額（高額療養費を除く）を一部負担還元金・家族療養付加金として支給します。
医療機関からの請求書に基づき健保組合から自動支払いをするため、手続きは不要です。健保組合より事業主経由でお支払いいたします。

自己負担割合（一部負担金）

＊　標準報酬月額28万円以上の人、もしくはその被扶養者で70歳以上の人をいいます。

入院時食事療養費

入院したときは、食費の一部（被保険者、被扶養者とも）、1食につき460円（標準負担額）が自己負担となります。残りを健保組合が負担します。
高額療養費及び付加給付の対象とはなりません。

入院時生活療養費

65歳以上の人が療養病床（慢性病の人が長期入院する病床）に入院したときは、（被保険者･被扶養者とも）医療費のほかに、食費と居住費が自己負担となります。1食につき460円（食費）と1日につき370円（居住費）を自己負担することになります。残りを健保組合が「入院時生活療養費」として負担します。
但し、入院医療の必要性の高い患者（人工呼吸器、中心静脈栄養などを要する患者や脊椎損傷、難病などの患者）については現行どおり食材料費のみの負担となります。
また、低所得者には自己負担の軽減措置があります。

医療費の負担と療養の種類

　特別サービス部分が自費負担となり、その他の通常の治療と共通する基礎部分が「保険外併用療養費」として保険給付されます（3割の窓口自己負担はかかります）。特別なサービスについては①評価療養（将来的に保険診療として認められるかどうかを評価するもの）②患者申出療養（患者からの申し出を起点として、国内未承認医薬品等の使用や国内承認済の医薬品等の適応外使用等を、迅速に保険外併用療養として使用できる療養）③選定療養（保険診療として認めることを前提としていないもの）となっています。
　尚②の患者申出療養は、平成28年4月から新たに実施されております。

療養の手続き

1. 評価療養、選定療養は一般の保険外険診療と同じで健康保険証を病院の窓口に提出します。特別なサービス（先進医療・保険適用外医薬品の投与・予約診療・歯科の材料差額・特別療養環境室への入院など）は、患者が希望し、医師がその必要性と妥当性を認め、双方が納得したうえで行われることになります。
2. 患者申出療養
   患者がかかりつけ医等と相談の上、保険外の最先端医療技術と保険診療の併用を希望した場合、臨床研究中核病院又は特定機能病院に申出を行います。患者は治療の有効性や安全性等の説明を受けたうえで、臨床研究中核病院等が作成した意見書を添えて、国に患者申出療養の申請を行います。国による審査期間は、先進医療では６か月程度かかっていましたが、患者申出療養では原則６週間（前例がある医療については原則２週間）に短縮されます。審査が認められると、申出を受けた臨床研究中核病院等で治療が行われますが、審査結果によっては、患者の身近な医療機関での実施が可能となる場合もあります。

サービスがうけられる対象者

自宅で療養している難病患者や末期ガン患者、重度障害者（筋ジストロフィー、脳性麻痺など）、初老期の脳卒中患者などで、主治医が訪問看護の必要性を認めた患者です。

訪問看護ステーションの利用方法

訪問看護サービスをうけるには、まず主治医に相談し、主治医から訪問看護ステーションに指示書を出してもらいます。

基本料金

家庭で訪問診療や訪問看護をうけたときは一部負担金として被保険者は3割を自己負担します。残りの7割が訪問看護療養費として健保組合が負担します｡
被扶養者についても同様に3割が自己負担となり、残りの7割が家族訪問看護療養費として健保組合が負担します。この他、交通費やおむつ代などの実費を支払うとともに、2時間を超えるサービスを頼んだときや、休日・時間外に頼んだときは、各ステーション毎に決められた料金が請求されます。

70歳以上になると医療費の自己負担が変わります。

１．満70歳から74歳の人は「高齢受給者」と呼ばれ、標準報酬月額が28万円未満は2割負担（標準報酬月額28万円以上の場合は3割負担）となります。
この自己負担割合を確認するために健保組合では負担割合が表示された「健康保険高齢受給者証」を本人、被扶養者一人ひとりに交付します。
※70歳未満の人に扶養されている70歳以上の人は2割負担となります。

２．医療機関窓口で「健康保険証」と「健康保険高齢受給者証」を合わせて提出します。

３．高額療養費の自己負担限度額（70歳以上）

自己負担限度額（70～74歳）

※70歳以上の方のうち、所得区分が現役並みⅠ、現役並みⅡの方は健康保険証、高齢受給者証、限度額適用認定証の3点を医療機関窓口に提示することで自己負担限度額までの支払いとなります。所得区分が一般、現役並みⅢの方は、健康保険証、高齢受給者証を医療機関窓口に提示することで自己負担限度額までの支払いとなります。

所得区分が一般、現役並みⅢの方は、限度額適用認定証は発行されません。